2022년 또는 2023년에 입원 치료 등으로 건강보험료 납부 금액 중에서 본인부담상한액 초과분만큼 돌려받을 수 있는 제도를 시행중에 있습니다.
아래의 내용을 통해 상한제 사후환급금 조회 및 신청방법에 대해 자세히 알아보겠습니다. 평균 132만원까지 환급받을 수 있으니 본인이 작년부터 지금까지 입원 및 병원 진료 등으로 납부 금액을 조회하여 숨은 돈 찾아가시길 바랍니다.
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목차1. 상한제 사후환급금이란?
2. 상한제 사후환급금 조회
3. 상한제 사후환급금 신청방법
4. 소상한제 사후환급금 제외 대상
상한제 사후환급금이란?
의료비 본인부담금 '상한제 사후환급금'이란? 심평원이 요양기관(병원, 약국 등)에서 청구한 진료비를 심사한 결과, 법령의 기준을 초과하거나 착오로 더 받은 본인부담금을 공단이 해당 요양기관에 지급할 진료비용에서 그 금액을 공제하여 수진자에게 지급하거나, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 징수하여 가입자 등에게 돌려드리는 제도입니다.
쉽게 설명하자면, 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 가입자가 부담한 1년간 본인 일부부담금 (비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)가 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 경우 초과 금액은 국민건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
본인부담 상한제는 '사전급여'와 '사후환급' 2가지로 나뉘게 됩니다.
- 상한제 사전급여 : 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(‘23년 780만 원)을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것
- 상한제 사후환급 : 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도
산정 전과 산정 후를 비교해 보았을 때 아래와 같습니다.
- 본인부담상한액 산정 전 (7월) : 요양급여 내역 본인부담금 누적액이 상한액을 초과하면 초과 금액만큼 지급
- 본인부담상한액 산정 후 (8월) : 당해 보험료 부담 수준에 따라 정해진 나의 상한액과 최고 상한액만큼 뺀 차액 정산 지급
사후환급금은 소득분위별 상한금액을 초과하는 경우 국민건강보험공단에서 1년에 한 번씩 환급해 주는 제도로, 건강보험료 정산 전후를 기준으로 초과액만큼 지급해 줍니다.
사후환급금 지급일은 매년 9월 초부터 순차적으로 지급됩니다. 매달 진료를 받는 요양기관 환자의 경우, 진료 해당월부터 3~5개월 후에 지급되니 참고 바랍니다.
상한제 사후환급금 조회
사전급여 지급 기준은 매년 건강보험공단에서 본인부담상한액을 발표합니다. 소득 분위에 따라 발표된 본인부담액 최고상한액이 초과된다면, 요양기관에서는 초과되는 금액만큼 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구를 합니다.
다만 사전급여는 일부본인부담금 중 본인부담금만 해당이 됩니다. 그 외 전액 본인부담과 비급여 선택진료로 등은 상한액 직급기준에 포함되지 않습니다.
소득분위별 본인부담상한액과 소득 분위에 대해 아래의 표를 통해 확인해 보겠습니다.
1) 2023년 상한제 사후환급금 지급금액 기준은 아래의 표를 통해 확인해 보실 수 있습니다.
| 구분 | 23년 본인부담상한액 | 요양병원 입원일수 120일 초과시 |
| 1분위 | 87만원 | 134만원 |
| 2~3분위 | 108만원 | 168만원 |
| 4~5분위 | 162만원 | 227만원 |
| 6~7분위 | 303만원 | 375만원 |
| 8분위 | 414만원 | 538만원 |
| 9분위 | 497만원 | 646만원 |
| 10분위 | 780만원 | 1,014만원 |
예를 들어 소득분위 2~3 분위인 환자가 요양병원 입원일수가 120일을 초과할 경우, 본인 부담금의 168만 원까지만 납입하고, 이후에는 요양병원에서 자체적으로 공단에 의료비를 청구합니다. 그 외 입원실을 상급으로 옮긴다거나, 비급여 진료비 등은 별도로 본인이 부담해야 되니 참고 바랍니다.
해당 상한제 사후환금액 적용기간은 2023년 1월 1일~2022년 12월 31일까지 사용한 병원비 등에 해당이 됩니다.
- 상한액 기준보험료 결정 이전 : 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액을 초과하면 초과할 경우 매달 금액을 계산해 지급합니다.
- 상한액 기준보험료 결정 이후 : 개인별 연간 초과금을 소득기준별로 정산해 초과 금액을 지급하게 됩니다.
2023년 본인부담상한액은 10 분위 기준으로, 최고 상한액이 598만 원에서 1,014만 원으로 인상되었습니다.
기준금액이 인상되었다는 것은 본인부담금으로 환급받을 수 있는 금액이 줄어들었다는 것으로 볼 수 있습니다.
연도별 분위별 보험교 구간에 대해서는 아래 링크를 통해 참고해 주시길 바랍니다.
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상한제 사후환급금 신청방법
상한제 사후환급금 신청방법에 대해 알아보겠습니다. 상한제 사후환급금 신청방법은 총 3가지가 있습니다.
- 건강보험공단 홈페이지 인터넷 신청
- 팩스 및 전화 신청
- 우편 신청
1. 건강보험공단 홈페이지 인터넷 신청
건강보험공단 홈페이지에서 공인인증서로 로그인한 후 ‘상한제 사후환급금 신청'을 통해 인터넷으로 편리하게 신청할 수 있습니다. 상한제 사후환급금 자세한 인터넷 신청 방법은 아래에서 확인하실 수 있습니다.
1) 건강보험공단 홈페이지 접속 후 '환급금 조회/신청' 버튼 클릭
2) 간편 인증 또는 공인인증서 로그인
저 같은 경우는 카카오톡 간편 인증을 이용하여 간편하게 조회했습니다.
3) 환급금(지원금) 조회/신청 클릭
저는 2022년부터 현재까지 조건에 해당되는 환급금이 없는 것으로 확인됩니다. 위와 같인 환급금 신청 총 0건 / 0원으로 표시되어 나온다면, 해당사항이 없다고 볼 수 있습니다.
만약 환급할 내역이 있다고 표시된다면 아래 '신청서 작성 및 신청내역 확인'을 진행하시면 됩니다.
4) 신청서 작성 및 신청내역 확인
신청서 작성 시 환급받을 은행 계좌를 정확하게 입력해야 되며, 완료 후 '환급금(지원금) 신청내역 조회' 클릭 시 신청 현황에 대해 바로 확인 가능합니다.
5) '조회 내역' 탭에서 지급 현황 확인
'조회 내역'을 클릭하여 신청한 환급금이 지급 완료되었는지 확인 가능하며, 지급 일자를 확인할 수 있습니다.
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2. 팩스 및 전화 신청
인터넷으로 신청하면 편리하지만, 사용이 어려운 고령자이거나 대리인 가족 등일 경우 건강보험공단지사에 팩스나 전화로 신청하는 방법이 있습니다.
문의 전화는 1577-1000번으로 연락해 관련 서류 등을 안내해주는 팩스로 발송하면 됩니다.
3. 우편 신청
마찬가지로 전화나 팩스가 어렵다면 우편으로 관련 서류를 발송할 수도 있습니다.
상한제 사후환급금 제외 대상
상한제 사후환급금 제한대상에 대해 확인해 보겠습니다.
일반적으로 비급여 진료나 본인부담을 해야 하는 진료비의 경우가 제외 대상입니다.
예를 들어 MRI 촬영 비용, 기존 병실이 아닌 1인실 또는 2인실로의 상급 병실료의 차액, 본인 부담액의 전액이나 일부를 환자가 부담해야 하는 경우 상한제 사후환급금 산정 시에 제외가 됩니다.
이외에도 한방 치료와 같은 비급여 진료비, 보험료 체납 후의 진료비 등이 상한제 사후환급금 제외 대상에 해당됩니다.
마지막으로 환자 본인의 실수나 중대 과실로 인한 사고에 따른 비용도 제외 대상입니다.
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